Hakukaavake

Ajankohta ja paikka*:
Vanhempien nimet*:
Osoite*:
Sähköposti*:
Puhelinnumero:

Mukaan tulevien lasten tiedot:
Nimi Syntymäaika
pp/kk/vv		 Valitse lapsen kommunikaatio
1.:
2.:
3.:
4.:
5.:
6.:
 
Onko kuulovammaisella lapsella sisäkorvaistute?
Onko lapsella toispuoleinen kuulovamma?
Onko lapsella mikrotia?
 
Lapsen / lasten muut sairaudet tai vammat:
Perheenjäsenten huomioon otettavat erityisruokavaliot / allergiat:
Muita toiveita:
Luento- / keskusteluaiheita kurssille:
Aikaisemmat kurssit:

Paikka ja aika*:

Hakijan allekirjoitus*: